东莞医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的?

  参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。

  (一)住院待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

  住院医保待遇的计算:报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

  1、住院基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。

  2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

  住院医疗费起付标准

东莞医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的?

  3、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示:

东莞医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的?

  请注意:

  (1)、社保年度内,统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

  (2)、参保人年度内变更参保形式的,住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额,限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。

  4、统筹基金支付比例:

东莞医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的?

  (二)特定门诊待遇:参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。

  1、特定门诊病种目录及限额标准:特定门诊病种分为两大类。具体病种目录及限额标准如下:

东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准

分类

病种名称

基本医疗费用限额标准

一类

慢性肾小球肾炎

4000/

冠心病(缺血性心肌病型)

冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

6000/

心脏瓣膜替换术后

各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级及以上)

糖尿病(空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L)

肝硬化(失代偿期)

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)

高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期

二类

慢性化脓性骨髓炎

4000/

高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞)

精神分裂症

慢性再生障碍性贫血

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

6000/

帕金森病

系统性红斑狼疮

类风湿性关节炎

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

恶性肿瘤(放疗、化疗)

25000/

慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

肾脏及骨髓移植术后药物治疗

60000/

泌尿系结石(体外碎石治疗)

基本医疗费按比例报销

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