分娩信息

产妇姓名

住院病历号

接生单位

新生儿性别

出生日期

     年      月      日     时     分

出生地

省      市      县（区）      乡

出生孕周

周

健康状况

良好   一般    差

体重

克（g）

身长

公分（cm）

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生人员签字:                                    填表日期：     年     月     日

新生儿姓名及其父母相关信息

《出生医学证明》

存根粘帖处

新生儿姓名

母

亲

信

息

姓名

年龄

国籍

民族

有效身份证类别

有效身份证号码

父

亲

信

息

姓名

年龄

国籍

民族

有效身份证类别

有效身份证号码

家庭住址

领

证

人

姓名

与新生儿关系

有效身份证类别

有效身份证号码

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：                    填表日期：    年    月   日