东莞医疗保险报销指南

  东莞医疗保险怎么报销?东莞医保报销比例是多少?东莞医保报销范围是什么?哪些情况下东莞医保不能报销?东莞医保报销的条件和材料是什么?

报销比例

东莞统筹基金按比例支付参保人住院发生的起付标准以上的基本医疗费用,按比例支付特定门诊(指特定病种的门诊治疗)的基本医疗费用,每年人均累计报销金额不超过年度最高支付限额。

社区门诊报销比例:

1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊,可以报销70%;

2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊,可以报销60%;

3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊,可以报销50%;

4、转诊到其它医疗机构就诊,基本医疗保险基金不予报销;

5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救,可以报销70%;

6、直接到市内医疗机构门诊抢救,可以报销60%。如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。

【备注】:报销费用需符合东莞市规定的基本医疗费用。

东莞市社会医疗保险部分待遇调整内容包括基本医疗保险和补充医疗保险两方面。基本医疗保险方面,连续参保缴费满3年以上的参保人,每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元,提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。

参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的基本医疗费用,在享受基本医疗保险待遇的同时,由补充医疗保险基金按分段比例进行补助:5万元以上,不足或等于10万元的,补助20%;10万元以上,不足或等于15万元的,补助30%;15万元以上,不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的,补助40%。而住院补充医疗保险基金支付比例也有所调整。

此外,住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品,自付比例分别调整为15%、30%。

报销范围

东莞社区门诊报销范围

1、定点社区卫生服务机构就医;

2、因抢救到市内非定点医疗机构就医;

3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的;

4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施;

【提示】:上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

住院医疗报销范围:因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

特定门诊报销范围:医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

生育医疗报销范围:缴费满12个月以上,符合计划生育的,定额计发生育医疗费。

其它报销项目:东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

哪些情况不在医疗保险报销范围?

1、超出基本医疗保险支付范围;

2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

4、自行到非定点医疗机构就医(不含符合规定的抢救及急诊)。

5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

6、属于工伤、交通、医疗事故的;

7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

8、属于预防保健、康复、疗养的;

9、应当由第三人负担的;

10、应当由公共卫生负担的;

11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

报销条件

1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天,以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

报销材料

1、《东莞基本医疗保险普通住院准住证》

2、住院病历首页(加盖医院印章,留原件)

3、出院记录(加盖医院印章,留原件)

4、诊断证明书(加盖医院印章,留原件)

5、财务票据(加盖医院财务章,留原件)

6、费用明细单(加盖医院印章,留原件)

7、本人身份证(验原件,留复印件)

8、准备一张申请人本人的银行卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息,验原件,留复印件)

报销地点

东莞社会保险基金管理中心

地址:东莞市东城区东城大道社保大楼

电话:0769-22332122

服务热线:12333

东莞社保局各分局地址/电话/公交

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