东莞基本医疗保险待遇享受条件和标准是怎么规定的?

   A参保人从连续参保基本医疗保险并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
 
 住院待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
住院医保待遇的计算:报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例
 
1、住院基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。

  2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

市内外
起付标准
医院等级

市内医院

   市外医院

市外急诊

三级医院

1300

2000

参照市内二级医院标准:800元

二级医院

800

1500

一级及其他医院

500

1000

  3、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示:

连续参保缴费时间

统筹基金支付限额

备注

不足2个月

 0

应参保而未参保或参保后连续中

断缴费三个月(含三个月)以上

的人员,在办理参保缴费手续时,

从应参保或中断缴费之月起计征医

保费并按有关规定收取滞纳金,其

医保待遇从办理参保手续并缴费手

续之月起按新参保人计算,在此期

间发生的医疗费,基金不予核付。

满2个月不足6个月

1万

满6个月不足1年

2万

满1年不足2年

5万

满2年不足3年

10万

3年以上

20万元/年


 
请注意:
 (1)、社保年度内,统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。
 (2)、参保人年度内变更参保形式的,住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额,限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。

  4、统筹基金支付比例:

统筹基金支付比例

住院基本医疗费

一级医院

二级医院

市内三级医院

市外三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

在职

退休

起付标准以上5万元医疗费以下部分

95

100

90

95

85

90

80

85

超过5万元、不足或等于10万元的

75

80

70

75

65

70

60

65

10万元以上15万元以下部分

55

60

50

55

45

50

40

45

15万元以上20万元以下部分

45

50

40

45

35

40

30

35

B参保人从连续参保补充医疗保险并足额缴费后第七个月起,可按规定享受补充医疗保险的住院及特定门诊待遇。

①补充医疗保险住院分段补助

参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的基本医疗费用,在享受社会基本医疗保险待遇的同时,由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助:

5万元以上,不足或等于10万元的,补助20%;

10万元以上,不足或等于15万元的,补助30%;

15万元以上,不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的,补助40%。

②超基本医疗保险最高支付限额补助

参保人因疾病住院发生的基本医疗费用,超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的,由补充医疗保险基金按以下分段比例进行补助:

不足或等于10万元的,补助85%;

10万元以上的,补助70%。

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