【导语】:一个自然年度内,参保人未发生非定点社区卫生服务机构普通门诊基本医疗费用的,下一个自然年度内,其按规定在定点社区卫生服务机构就医的支付比例为75%,签约参保人为80%。
(一)在年度最高支付上限方面,实际上分为三种情况:一是在社卫机构就医,不设年度最高支付上限;二是在市内医疗机构发生的急救和抢救,不设年度最高支付上限;三是针对在辅点医院及转诊至医院,按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资1.0%(2022年约为796元)设置最高支付上限。参保人在医院上限用完后,可继续在社卫机构按照不设最高支付上限的规定,享受医保待遇。
(二)根据省文件规定,各地市需对普通门诊设置年度最高支付上限。我市结合多年实施“基层首诊”的做法,根据基金“尽力而为、量力而行”的原则,考虑选点调整后自由就医频率增高、基金历年收支等情况制定我市普通门诊年度最高支付上限规定,并适当突破省局要求,在社卫机构不作上限设置,引导参保人小病到社区就诊的习惯。
(三)到非社卫机构就诊的年度最高支付上限每年会随着本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的增加而动态上调,数额将于每年1月1日前公布,因此,796元仅为2022年度的上限。
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