三、特定门诊申报及待遇申领有关规定
12.哪些疾病可以申报特定门诊?各病种限额各是多少?
特定门诊病种分为两大类，具体病种目录及限额标准见下表，参保人患有下表中疾病可以提出特定门诊申请：
东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准
分类 | 病种名称 | 基本医疗费用限额标准 |
一类 | 慢性肾小球肾炎 | 4000元/年 |
冠心病（缺血性心肌病型） | ||
冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） | 6000元/年 | |
心脏瓣膜替换术后 | ||
各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上） | ||
糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L） | ||
肝硬化（失代偿期） | ||
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 | ||
慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害） | ||
高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害） | ||
脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期 | ||
二类 | 慢性化脓性骨髓炎 | 4000元/年 |
高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞） | ||
精神分裂症 | ||
慢性再生障碍性贫血 | ||
慢性肾功能衰竭（尿毒症期） | 6000元/年 | |
帕金森病 | ||
系统性红斑狼疮 | ||
类风湿性关节炎 | ||
恶性肿瘤（非放、化疗治疗） | ||
恶性肿瘤（放疗、化疗） | 25000元/年 | |
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） | ||
肾脏及骨髓移植术后药物治疗 | 60000元/年 | |
泌尿系结石（体外碎石治疗） | 基本医疗费按比例报销 |
注：①特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
②支付比例：特定门诊基本医疗费按75%(按月领取养老金的参保人按80%)核付。
③参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。
13.患有特定门诊病种范围内疾病时，如何申报特定门诊?
①参保人患有一类特定门诊疾病时，由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，主诊医生填写《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》，协助提供近期的门诊病历及相关检查结果报告复印件，指定门诊就医点领导核准、盖章交本镇(街)社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构核定备案。参保人到定点社区卫生服务中心病情确认时，须提供以下材料：
●《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》;
●近期(3个月以内)的门诊病历;
●疾病确诊检查结果报告复印件;
●身份证双面及社保卡背面复印件。
定点社区卫生服务中心确认批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。
②参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，提交下列资料到社会保险经办机构办理申报手续：
●《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》：参保人在市内定点门诊就诊时向医院提出申请，领取由主诊医师填写的《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，经科主任核定签名，并由医保小组批准、盖章。
●近期(1-3个月以内)的门诊病历及疾病检查报告复印件;肾、心脏、骨髓等的移置术后的患者须提供手术治疗或后期门诊病历资料。
●身份证双面及社会保险卡背面复印件。
社会保险经办机构审核批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。
14.申报特定门诊时，如何选择就诊医药机构?
①申报一类特定门诊的参保人，须选择指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。
②患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病的，可选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医疗机构。
③已申请异地就医的人员申报特定门诊时，所选医疗机构应与异地就医选定的医疗机构一致。
④特定门诊选定医疗机构经批准后年度内不予变更。确需办理的，须在下年度续审时办理。
15.经批复确认为特定门诊后，如何享受特定门诊待遇?
(1)经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定门诊指定就诊机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方(处方上加盖“特定门诊”章)，就诊后在收费处办理结算及医疗费报销手续。
因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的特定门诊医疗费先由参保人垫付后，凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇(街)定点社区卫生服务中心报销符合规定的特定门诊基本医疗费。
(2)经社保部门核准后，二类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到选定特定门诊医药机构就诊购药。
在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后，可在现场直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊基本医疗费，参保人凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡、身份证等有关资料，返回社保部门办理待遇申领手续。
(3)同时患有一、二类特定门诊疾病，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊待遇申领及结算手续。
16.如果自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构就医购药，能不能报销?
自行到特定门诊指定就诊机构以外的医药机构(即指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心)就医购药的费用，统筹基金不予支付。
17.已批复为特定门诊的参保人，用完当年特定门诊限额后，能否继续在门诊报销该特定门诊疾病?
已批复为特定门诊的参保人，治疗该特定门诊疾病的有关费用只能在特定门诊范围内报销，超出特定门诊限额的费用由参保人自付，不能在普通门诊报销。
18.2008年10月1日前已经批复为特定门诊的，需要重新申报吗?
2008年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人不需重新申报，特定门诊就医、待遇申领及结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行;已申报二类或同时患有一、二类特定门诊的参保人仍按原规定执行，2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡终止使用。
19.经批复为特定门诊后还需要定期续审吗?
特定门诊的有效期一般为批复之日起至当年12月31日。每年12月下旬开始下年度特定门诊续审工作，具体续审办法于每年12月中旬通过电视、报纸等传媒向社会公布。
20.社会基本医疗保险制度实施后，原“特定门诊卡”还可以用吗?
已发放的特定门诊卡仍可以使用。
21.综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及报销手续有变化吗?
没有。综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及报销手续仍按原办法执行，2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡仍可以使用。
22.综合基本医疗保险参保人申请特定门诊时，可以选择定点社区卫生服务机构吗?
综合基本医疗保险特定门诊申报、就医等仍按原来规定不变，申请特定门诊时可以选择两家定点医疗机构(包括定点社区卫生服务机构)和一家定点零售药店。
